Il trattamento presintomatico nella SMA è correlato a migliori outcome motori. Combinazioni terapeutiche SMN-dipendenti e approcci riabilitativi avanzati offrono nuove prospettive.

L’identificazione del ruolo patogenetico del gene SMN1 ha contribuito a rendere la SMA una patologia trattabile grazie a terapie modificanti la malattia (DMT) quali: nusinersen (ASO intratecale), onasemnogene abeparvovec (terapia genica) e risdiplam (terapia orale). Tuttavia, la risposta terapeutica è eterogenea e l’approccio precoce resta cruciale: il 64% dei pazienti trattati presintomaticamente acquisisce la deambulazione, contro il 15% trattato dopo l’esordio.

Nonostante l’efficacia, lo screening neonatale non è ancora implementato in molti Paesi, limitando l’accesso al trattamento precoce.

Le DMT sono spesso combinate (bridge, add-on, switch), ma i dati a supporto sono ancora limitati. Studi osservazionali e trial di fase 4 sono in corso per confermarne sicurezza e potenziale beneficio.

Inoltre, sono in fase di sviluppo approcci terapeutici SMN-indipendenti, come anti-miostatine (es. apitegromab), modulatori epigenetici, neuroprotettori e farmaci attivi sulla giunzione neuromuscolare. Pur promettenti, molti sono ancora in fase preclinica o mostrano risultati contrastanti.

Infine, approcci innovativi come stimolazione spinale non invasiva, esoscheletri pediatrici e riabilitazione domiciliare potrebbero amplificare le funzioni motorie residue nei pazienti già trattati con DMT.

La definizione di fenotipi emergenti, lo sviluppo di trial adattivi e una maggiore raccolta di dati real-world saranno essenziali per validare combinazioni terapeutiche e ottimizzare la gestione clinica della SMA.