Emicizumab e rischio di inibitori in emofilia A: un equilibrio immunologico ancora da chiarire 
van Stam LE et al., J Thromb Haemost. 2025;23:1169–1184.

Highlights I dati disponibili mostrano un’incidenza bassa di inibitori in pazienti con emofilia A trattati con emicizumab, ma la scarsa esposizione al fattore VIII e il breve follow-up limitano la valutazione del rischio, in particolare nei pazienti mai trattati e in quelli con precedente trattamento con ITI (Immune Tolerance Induction). 

Sintesi Storicamente, il fattore VIII (FVIII) ricombinante è stato la base della profilassi, ma la l’utilizzo di emicizumab – un anticorpo monoclonale bispecifico che mima l’azione del FVIII – ha ridotto l’esposizione diretta al fattore sostitutivo, sollevando interrogativi su come questo cambiamento influenzi la risposta immunitaria, in particolare il rischio di sviluppo o recidiva di inibitori. Questa revisione sistematica (10 studi, 568 pazienti) analizza il rischio di inibitori in pazienti in trattamento con emicizumab, negativi al baseline.

Dei 486 pazienti inizialmente negativi, 241 sono stati esposti a FVIII (mediana: 1 giorno di esposizione); 5 hanno sviluppato inibitori (1,0%). L’incidenza nei pazienti mai trattati (PUPs, Previously Untreated Patients, 2/15) è simile a quella attesa. Nei pazienti post-ITI , due recidive (2/37) suggeriscono possibili riattivazioni in assenza di esposizione regolare. Nessun inibitore è stato riportato nei 122 pazienti già trattati (PTPs, Previously Treated Patients) esposti a FVIII senza storia precedente, ma con follow-up ancora limitato. 

Il modello immunologico proposto distingue tre fenotipi: pazienti auto-tolleranti, tollerizzabili e non tollerizzabili. I dati attuali sono insufficienti per stimare in modo affidabile il rischio immunologico; la “sicurezza apparente” potrebbe riflettere una sottoesposizione. Sono necessari studi prospettici più lunghi e meglio stratificati.

Incidenza di inibitori nei pazienti negativi al baseline in trattamento con emicizumab 

In questa fase di transizione tra terapie sostitutive e non sostitutive, l’equilibrio immunologico nei pazienti con emofilia A rimane fragile. In attesa di evidenze consolidate, è prudente adottare strategie individualizzate, in particolare nei pazienti PUPs e post-ITI, per evitare recidive o nuove sensibilizzazioni.