Contatta
la direzione medica.
Per informazioni o approfondimenti, è possibile contattare la Direzione Medica di Roche Italia
CONTATTACod.: M-IT-00001771
Approccio Terapeutico
La NMOSD è una malattia rara autoimmune infiammatoria e demielinizzante del SNC caratterizzata da attacchi ricorrenti di neurite ottica e mielite trasversa longitudinalmente estesa, distinta dalla sclerosi multipla1
A differenza della sclerosi multipla, il declino funzionale e la disabilità permanente nella NMOSD sono influenzati principalmente da recidive cliniche gravi, talora pericolose per la vita del paziente2
Pertanto, la strategia di trattamento per pazienti con diagnosi di NMOSD consiste nella gestione delle recidive acute, seguita da terapie preventive a lungo termine2
TRATTAMENTO DEGLI ATTACCHI ACUTI
Gli attacchi acuti includono il primo attacco e le successive recidive acute. La disabilità nella NMOSD è correlata agli esiti disabilitanti dell’attacco e raramente è progressiva. Pertanto, il recupero di un deficit neurologico da un attacco acuto è essenziale nella gestione della NMOSD3
Nel setting acuto di una presentazione iniziale o di un’esacerbazione della NMOSD, il trattamento si concentra sulla minimizzazione del danno irreversibile al SNC e sul ripristino della funzionalità neurologica4
Ogni attacco clinico diagnosticato giustifica un trattamento non appena si manifestano i sintomi clinici4
Gli obiettivi del trattamento acuto sono:2
- ridurre l'infiammazione attiva
- accelerare la fase di recupero
- limitare il danno irreversibile
Attacco Grave
- La disabilità può manifestarsi dopo un singolo attacco e può aggravarsi a ogni recidiva3
- Una recidiva grave può essere associata a una prognosi peggiore3
- In media, ogni tre attacchi al midollo spinale può verificarsi paraplegia3
Attualmente i trattamenti per l’attacco acuto comprendono i glucocorticoidi per via endovenosa, la plasmaferesi e l’immunoadsorbimento.3
Diverse linee guida guida raccomandano un ciclo di glucocorticoidi a dosi elevate come regime di prima linea per il trattamento dell’attacco acuto della NMOSD3
Glucocorticoidi per via endovenosa
Ai pazienti generalmente viene somministrato 1g di glucocorticoidi per via endovenosa per 3-5 giorni, seguito o meno da una graduale riduzione a glucocorticoidi orali e da un mantenimento a lungo termine.
Si pensa che i glucocorticoidi per via endovenosa agiscano sopprimendo le reazioni infiammatorie e immunitarie, causando:3
- riduzione dell’infiltrazione di linfociti e monociti
- soppressione dell’espressione delle molecole di adesione cellulare e delle metalloproteinasi della matrice
- inibizione della trascrizione di citochine pro-infiammatorie
- diminuzione del titolo anticorpale
- ripristino dell’integrità della BEE e recupero della stessa
Gli effetti collaterali più comuni dei glucocorticoidi per via endovenosa sono:3
- psicosi da steroidi
- aritmie gravi
- disturbi elettrolitici
- anomalie della pressione arteriosa, del glucosio e dei lipidi nel sangue
- sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore
- osteoporosi
- necrosi della testa del femore
Plasmaferesi
La plasmaferesi è comunemente utilizzata in pazienti resistenti alla terapia con glucocorticoidi o con sintomi gravi3
Le linee guida guida raccomandano 5-7 sedute a giorni alterni, con il filtraggio ciascuna di 1-2 L di plasma3,5L’esatto meccanismo d’azione non è chiaro, si ipotizza che possa promuovere la rimozione degli anticorpi AQP4-IgG, delle citochine e del complemento dal sangue3
Il trattamento con plasmaferesi presenta alcune limitazioni, tra cui la necessità di strumentazione specifica e costi elevati3
Il principale svantaggio della plasmaferesi è la necessità di ricostituire il plasma con albumina umana o sostituti del plasma6
Questo trattamento porta a un possibile rischio di:6
- reazioni allergiche
- infezioni trasfusione-correlate
Immunoadsorbimento
L’immunoadsorbimento è una tecnica di purificazione del sangue che si è sviluppata rapidamente negli ultimi 15 anni, può rimuovere rapidamente ed efficacemente gli anticorpi auto-reattivi ed evitare i potenziali effetti collaterali allergici causati da una clearing non selettiva, come quella con plasmaferesi3,7
Attualmente, i report sulla sicurezza e sull’efficacia dell’immunoadsorbimento per il trattamento degli attacchi della NMOSD sono per lo più studi retrospettivi, non sono presenti studi clinici prospettici, multicentrici e su larga scala che forniscano prove a sostegno della sicurezza e dell’efficacia dell’immunoadsorbimento3
TRATTAMENTO DI PREVENZIONE
SE NON TRATTATA LA NMOSD HA UN DECORSO RECIDIVANTE5
L'accumulo della disabilità generalmente dipende dalle recidive e la prevenzione degli attacchi con farmaci immunomodulatori è attualmente considerata la migliore strategia terapeutica disponibile per la NMOSD6
SE NON TRATTATA LA NMOSD HA UN DECORSO RECIDIVANTE8
L'accumulo della disabilità generalmente dipende dalle recidive e la prevenzione degli attacchi con farmaci immunomodulatori è attualmente considerata la migliore strategia terapeutica disponibile per la NMOSD9
Le terapie di mantenimento convenzionali più comunemente utilizzate sono anticorpi monoclonali anti-CD20 e immunosoppressori, che sono stati utilizzati off-label per decenni2
Diverse pubblicazioni riportano risultati che suggeriscono una scarsa efficacia o effetti dannosi dei farmaci immunomodulanti utilizzati specificatamente per la SM4
- Le terapie per la SM sono inefficaci in pazienti con NMOSD e potrebbero aumentare il tasso annualizzato di recidive (ARR)5
- Si raccomanda fortemente di evitare i farmaci immunomodulanti utilizzati per la SM in pazienti con NMOSD4
Le terapie immunosoppressive hanno dimostrato di essere utili nella NMOSD altamente attiva, ma sono poco utilizzate a causa dei loro profili rischio-beneficio meno favorevoli2
Anticorpi monoclonali anti-CD20
La maggioranza dei pazienti con NMOSD, in particolare quelli sieropositivi all’AQP4, è altamente responsiva alla terapia a lungo termine con anticorpi monoclonali anti-CD20; tuttavia, il 15-45% dei pazienti continua ad avere recidive2
Il regime di induzione più comunemente utilizzato è di 1000 mg somministrati una o due volte a distanza di 2 settimane.In alternativa, viene utilizzato un dosaggio di 375 mg/m2/settimana per 4 settimane. Un regime di mantenimento fisso di 1000 mg ogni 6 mesi è il più comunemente utilizzato per trattare i pazienti con NMOSD, anche se protocolli di re-infusione basati sul monitoraggio delle cellule B ematiche offrono dei vantaggi2
L'uso prolungato di anticorpi monoclonali anti-CD20 predispone a ricorrenti infezioni polmonari e urinarie2
Immunosoppressori
ANTAGONISTI DELLA PURINA
Da decenni utilizzati per prevenire le recidive in pazienti con NMOSD, impiegano diversi mesi per esplicare il loro effetto, pertanto si raccomanda un trattamento concomitante con steroidi a dosi elevate per i primi 6 mesi, seguito da una lenta riduzione nell’arco di 3-6 mesi 2,8
Gli immunosoppressori antagonisti della purina vengono somministrati a una dose target di 2,5-3,0 mg/kg/die2La terapia a lungo termine con gli immunosoppressori antagonisti della purina potrebbe essere associata a un rischio aumentato di tumore8
INIBITORI DELL’INOSINA MONOFOSFATO DEIDROGENASI (IMPDH)
Gli inibitori di IMPDH rispetto a quelli della purina sono probabilmente più efficaci nella prevenzione delle recidive e presentano una migliore tollerabilità, ma sono probabilmente meno efficaci degli anticorpi monoclonali anti-CD20, soprattutto nella prevenzione delle recidive gravi della NMOSD8
Gli inibitori di IMPDH sono associati a teratogenicità e rischio aumentato di infezioni, e sono in osservazione per il rischio di tumori nel lungo termine8
NUOVE TERAPIE DI MANTENIMENTO
Negli ultimi due decenni la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della NMOSD è progredita significativamente; inoltre sono state descritte nuove caratteristiche diagnostiche, aprendo la porta a nuovi obiettivi terapeutici5
Una chiara dimostrazione di ciò è stato lo sviluppo di 3 nuovi anticorpi monoclonali diretti verso 3 differenti pathway patogenetici collegati alla NMOSD che hanno dimostrato efficacia in studi controllati di fase 35.
Anticorpo monoclonale anti-IL-6R
È un anticorpo monoclonale umanizzato che ha come bersaglio il recettore dell’IL-6, con somministrazione per via sottocutanea. Si lega ai recettori dell’IL-6 sia di membrana che solubili e impedisce il legame dell’IL-6, bloccando così le vie di segnalazione dell’IL-6 coinvolte nell’infiammazione8
Anticorpo monoclonale anti-C5
È un anticorpo monoclonale che inibisce il componente terminale del complemento C5 e ne impedisce la scissione in C5a e C5b. Il C5a è proinfiammatorio e media la chemiotassi dei leucociti verso i siti infiammatori, mentre C5b coordina la formazione del complesso di attacco della membrana, che nella NMOSD è citotossico per gli astrociti8
Anticorpo monoclonale anti-CD19
L’anticorpo monoclonale umanizzato ha come bersaglio CD19; elimina le cellule B CD19+, nonché i plasmablasti e le plasmacellule che esprimono CD19 e che producono e secernono AQP4-IgG. Ha effetti soppressivi sulle cellule B e antinfiammatori, nonché un effetto inibitorio sulla sintesi e sulla secrezione di AQP4-IgG da parte delle cellule che secernono anticorpi8
Il presente materiale viene destinato, a carattere meramente informativo e non promozionale, esclusivamente ai professionisti sanitari. Le informazioni riportate potrebbero riferirsi all’utilizzo di medicinali non ancora autorizzati e/o rimborsati dal SSN.
ARR: tasso annualizzato di recidive; NMOSD: disturbi dello spettro della neuromielite ottica; SM: sclerosi multipla; SNC: sistema nervoso centrale.
Il presente materiale viene destinato, a carattere meramente informativo e non promozionale, esclusivamente ai professionisti sanitari. Le informazioni riportate potrebbero riferirsi all’utilizzo di medicinali non ancora autorizzati e/o rimborsati dal SSN.
AQP4: acquaporina-4; AQP4-IgG: anticorpo anti acquaporina-4; ARR: tasso annualizzato di recidive; BEE: barriera ematoencefalica; IMPDH: inosina monofosfato deidrogenasi; NMOSD: disturbi dello spettro della neuromielite ottica; SM: sclerosi multipla; SNC: sistema nervoso centrale.
Info utili
-
Bibliografia
- Sellner J, et al. Eur J Neurol. 2010;17(8):1019-32.
- Tugizova M, et al. Curr Treat Options Neurol. 2021;23(4):13.
- Ma X J, et al. Neuroimmunol. 2020;348:577387.
- Kimbrough DJ, et al. Mult Scler Relat Disord. 2012;1(4):180-187.
- Contentti EC, et al. J Neuroinflammation. 2021;18(1):208.
- Loo CY, et al. Transfus Apher Sci. 2010;43(3):335-340.
- Winters JL. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2012;2012:7-12.
- Chan KH, et al. Int J Mol Sci. 2021;22(16):8638.
- Held F, et al. Immunotargets Ther. 2021;10:87-101.