L’insorgenza dei sintomi è lenta con progressivo peggioramento nel tempo^[1}

• I pazienti con IPF presentano dispnea durante l’attività fisica^[1]
• Inoltre, sono spesso infastiditi da una tosse secca che interferisce con le attività quotidiane^[1]
• Il reflusso gastroesofageo è presente in circa il 90% dei pazienti, ma di solito non è accompagnato da sintomi^[1]
• L’auscultazione del torace rivela precocemente dei crepitii, localizzati prevalentemente nella regione polmonare postero-inferiore. Tali crepitii sono simili al rumore prodotto dal velcro® (Figura 1) ^[1]
• Circa il 50% dei pazienti presenta dita a bacchetta di tamburo^[1]
• Nelle fasi più tardive della malattia possono essere rilevati i segni classici associati ad un’insufficienza cardiaca destra^[1]
   

BIBLIOGRAFIA

1. Meltzer EB et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:8. doi: 10.1186/1750-1172-3-8.

Nei pazienti con IPF l’anormalità ventilatoria più frequente è un difetto restrittivo. ^[1]

• Alla presentazione, tutti i pazienti affetti da polmonite interstiziale dovrebbero essere sottoposti a spirometria a riposo e a misurazioni degli scambi gassosi; questi test offrono una misura ragionevole della gravità della malattia^[1]
• I test spirometrici misurano la funzionalità polmonare (Figura 1). Nella IPF, una riduzione della Capacità Vitale Forzata (FVC) ≥ 10% a 6-12 mesi dalla diagnosi, rispetto al basale, è associata a una maggiore mortalità. ^[1]
   

• I test di misurazione degli scambi gassosi valutano la capacità dei polmoni di scambiare i gas respiratori con il sangue e i risultati possono essere espressi come misura del fattore di trasferimento del monossido di carbonio (TL_CO).
• Nella IPF, i livelli di TL_CO alla presentazione sono un indice più affidabile dell'esito rispetto ad altre variabili della funzionalità polmonare a riposo. Un TL_CO < 40% può essere indicativo di malattia fibrotica avanzata. Inoltre, una riduzione del TL_CO ≥ 15% a 6-12 mesi dalla diagnosi, rispetto al basale, è associata a una maggiore mortalità. ^[1]
• Un forte fattore prognostico negativo, alla presentazione della IPF, è una desaturazione dell’emoglobina a valori < 88%, rilevata mediante un pulsiossimetro (Figura 2) durante il test del cammino di 6 minuti (6MWT). ^{[1, 2]}
  
  
Figura 2 - Pulsumetro per la misurazione della saturazione dell'emoglobina





 

BIBLIOGRAFIA

1. Bradley B et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63 (5):v1-58. doi: 10.1136/thx.2008.101691.
2. Bradley B et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63 (5):v1-58. doi: 10.1136/thx.2008.101691

Non ci sono anomalie dei dati di laboratorio specifiche per la diagnosi della IPF^[1]
Nei pazienti con IPF possono essere osservate modeste alterazioni dei parametri di laboratorio conseguenti ad uno stato infiammatorio generale, quali: ^[1]

• lieve aumento della velocità di eritrosedimentazione
• titolo a bassa positività per gli anticorpi anti-nucleo e/o bassa positività del fattore reumatoide

Nelle fasi più avanzate l’emocromo può indicare policitemia. ^[1]

Un alto titolo di auto-anticorpi è suggestivo di una diagnosi alternativa, quale una malattia dei tessuti connettivi. ^[1]

Durante la valutazione primaria, può essere condotto un ampio spettro di indagini di laboratorio al fine di escludere altre cause di malattia polmonare interstiziale (Tabella 1).^[1]

 

ACE: enzima di conversione dell'angiotensina

BIBLIOGRAFIA

1. Meltzer EB et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:8. doi: 10.1186/1750-1172-3-8.

Nell’appropriato contesto clinico il referto radiologico di UIP elimina la necessità di effettuare la biopsia chirurgica polmonare. ^[1]
Nei pazienti con IPF possono essere osservate modeste alterazioni dei parametri di laboratorio conseguenti ad uno stato infiammatorio generale, quali: ^[1]

• I nuovi criteri diagnostici (linee guida ATS/ERS/JRS/ALAT2) derivano dall’evidenza che in presenza di un appropriato quadro clinico, la presenza di un pattern di UIP classica (o definita) all’esame mediante HRTC ha un valore predittivo positivo molto elevato, tra il 90% e il 100%, per una diagnosi istologica positiva di UIP, ed è pertanto considerata sufficiente per fare diagnosi di IPF (Tabella 1; Figura 1).^[2]
• Se all’HRTC manca il tipico aspetto a nido d’ape (o honeycombing, dovuto ad un ispessimento interstiziale con piccole cisti sovrapposte) la diagnosi di IPF è considerata possibile, ed è necessaria un’ulteriore valutazione diagnostica mediante SLB (Tabella 2). ^[1]
• La combinazione dei referti radiologici e istologici consente di fare diagnosi di IPF definita, probabile o possibile (Tabella 3). ^[3]

I recenti progressi nello sviluppo di metodi di prelievo dei campioni polmonari meno invasivi potrebbero portare, in futuro, alla sostituzione della biopsia polmonare chirurgica con procedure prive di significativi effetti collaterali. ^[1]

• La biopsia polmonare chirurgica è ancora considerata lo strumento diagnostico più importante, in quanto è in grado di fornire campioni sufficienti per l'identificazione di pattern complessi, come la polmonite interstiziale usuale (UIP) e la polmonite interstiziale non specifica. Tuttavia, questa procedura è invasiva e non priva di rischi. ^[1]
• In pazienti con sospetta IPF, il lavaggio broncoalveolare è limitato alla diagnosi di affezioni alternative, quando viene rilevato un aumento dei linfociti. ^[1]
• La biopsia polmonare transbronchiale convenzionale ha una bassa sensibilità nel rilevare il pattern della UIP, pertanto ha un ruolo marginale. ^[1]
• La biopsia polmonare transbronchiale con criosonda è un nuovo approccio con cui è possibile prelevare campioni di dimensioni sufficienti (40-50 mm²) per consentire una diagnosi morfologica di IPF, o di altre polmoniti interstiziali idiopatiche, con meno complicazioni (Figura 1). ^[1]
• La criobiopsia polmonare transbronchiale è eseguita introducendo, attraverso un fibrobroncoscopio, una sonda che viene sospinta fino al tessuto polmonare, dove viene raffreddata a -89 gradi celsius per tre-quattro secondi, per poi asportare il tessuto. Questo metodo ha il vantaggio di fornire frammenti di tessuto circa tre volte più grandi rispetto a quelli ottenibili con le pinze utilizzate fino ad oggi. ^[2]
• La biopsia polmonare transbronchiale con criosonda è stata oggetto di un recente studio che ne ha dimostrato la sicurezza e la potenziale utilità nella diagnosi di malattia polmonare interstiziale. Tuttavia, gli Autori sottolineano che sono necessari studi randomizzati più estesi per confermare i potenziali benefici di questa procedura. ^[3]

A) La criosonda (CP) (in blu) è inserita più distalmente rispetto al bloccatore bronchiale Arndt (AB) (in giallo) per ottenere il campione di tessuto polmonare. B) Dopo rimozione del broncoscopio con la criosonda e il tessuto polmonare, il bloccatore bronchiale Arndt (AB) è gonfiato per minimizzare ogni sanguinamento. Il broncoscopio è inserito per controllare endoscopicamente il sanguinamento.

Adattato da Figure A e B in Rif. ^[2].

BIBLIOGRAFIA

1. Poletti V et al. Invasive diagnostic techniques in idiopathic interstitial pneumonias. Respirology 2016; 21(1):44-50.
2. Sastre JA et al. Management of a transbronchial cryobiopsy using the i-gel® airway and the Arndt endobronchial blocker. Can J Anaesth 2014; 61(9): 886-888.
3. Pajares V et al. Diagnostic yield of transbronchial cryobiopsy in interstitial lung disease: a randomized trial. Respirology 2014; 19(6):900-906.

I pazienti con IPF presentano un rischio significativamente aumentato per alcune comorbilità, rispetto ad individui dello stesso genere e della medesima età non affetti dalla malattia. ^[1]

L’eziologia delle comorbilità della IPF non è completamente nota, tuttavia esse possono essere suddivise in 2 categorie: ^[2]

• dovute a fattori di rischio condivisi (esempio il fumo)
• sviluppatesi come conseguenza della IPF

Ci sono, inoltre, alcune comorbilità per le quali è stato ipotizzato un ruolo eziologico nello sviluppo della IPF, ^[2] come ad esempio il reflusso gastroesofageo. ^[1]

Le comorbilità più frequenti ed importanti sono il reflusso gastroesofageo, le malattie cardiovascolari, il cancro del polmone, la depressione, i disturbi respiratori del sonno, il sottopeso e il diabete. ^[1] (Tabella 1 e Figura 1)

Prevalenza di comorbilità tra pazienti con IPF (colonne nere) rispetto ad individui senza malattia di stessa età e sesso (colonne grigie) sulla base di un ampio database americano e sulla Classificazione Internazionale delle Malattie (Nona Revisione dei Codici). Tutti I valori di rischio relativo erano statisticamente significativi (P < 0.001, eccetto la trombosi venosa profonda (DVT) P < 0.02).

GERD, malattia da reflusso gastroesofageo; RR, rischio relativo.

Disturbi respiratori nel sonno – I pazienti con IPF passano oltre un terzo della notte con saturazione dell’ossigeno sotto il 90%.^[2]

Nei pazienti con IPF di nuova diagnosi il 6-44% soffre di apnea ostruttiva nel sonno in forma lieve e il 15-68% in forma da moderata a severa. ^[2]

Nei pazienti con IPF i disturbi del sonno contribuiscono a ridurre la qualità di vita. [1] Nello specifico, i pazienti con IPF e apnea ostruttiva nel sonno lamentano: ^[2]

 

• fatigue diurna, 43-75%
• insonnia di insorgenza e mantenimento, 52-67%
• tosse notturna, 48-53%
• eccessiva sonnolenza diurna, 20-22%
• russamento, 38-48%
• apnea assistita, 13-29%.

Si ritiene che gli episodi ostruttivi siano dovuti a un’ aumentata collassabilità delle vie aeree superiori associata a una ridotta risposta fisiologica a ipossiemia e ipercapnia. [2]

Reflusso gastroesofageo – È presente in circa il 90% dei pazienti con IPF, ma di solito non è accompagnato da sintomi ^[4]

Non è nota l’esatta correlazione tra reflusso gastroesofageo, microaspirazione secondaria e IPF. Al centro del dibattito c’è la questione su quale disturbo venga prima, il reflusso o l’IPF. ^[2]

• Nel modello che parte dal reflusso gastroesofageo, l’evento iniziale è il passaggio di succo gastrico attraverso un indebolito sfintere esofageo inferiore. In alcuni casi il reflusso risale abbastanza in alto da poter essere aspirato nelle vie respiratorie. In soggetti geneticamente predisposti il microaspirato può danneggiare l’epitelio polmonare. Il ripetersi degli episodi nel tempo può portare allo sviluppo della fibrosi. ^[2]
• Nel modello che parte dall’IPF, l’evento iniziale è la progressiva fibrosi polmonare che determina alterazioni dell’architettura delle strutture mediastiniche, incluso l’esofago. La risultante trazione sull’esofago porta all’indebolimento dello sfintere esofageo inferiore che consente al succo gastrico di refluire. ^[2]

 

Ipertensione polmonare – L’ipertensione polmonare è definita da una pressione arteriosa polmonare media di ^³ 25 mmHg a riposo. La prevalenza nei pazienti con IPF è variabile tra il 32% e l’85% in funzione della definizione utilizzata, del metodo diagnostico selezionato e della gravità della sottostante patologia polmonare. ^[2]

Si ritiene che l’ipossiemia associata alla IPF giochi un ruolo nello sviluppo dell’ipertensione polmonare. È stato ipotizzato che l’ipossiemia porti a una vasocostrizione polmonare attraverso il rilascio di endotelina 1 e il rimodellamento della vascolarizzazione polmonare. Un altro meccanismo potrebbe essere correlato all’ostruzione o alla distruzione dei vasi causate dalla progressiva fibrosi del parenchima. ^[2]

Depressione – Nell’IPF interessa in egual misura gli uomini e le donne con una prevalenza variabile dal 21% al 49,2% nei diversi studi. Predittori indipendenti di depressione sono: la dispnea, il dolore, la qualità del sonno e la riduzione della capacità vitale forzata. ^[2]
 

BIBLIOGRAFIA

1. Tomassetti S et al. Documento AIPO-SIMeR sulla Fibrosi Polmonare Idiopatica. Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2015; 30 (1):3-31.
2. de Boer K et al. Under-recognised co-morbidities in idiopathic pulmonary fibrosis: A review. Respirology 2015 Sep 13. doi: 10.1111/resp.12622. [Epub ahead of print].
3. Collard HR et al. Burden of illness in idiopathic pulmonary fibrosis. J Med Econ 2012; 15:829–835.
4. Meltzer EB et al. Idiopathic pulmonary fibrosis. Orphanet J Rare Dis 2008; 3:8. doi: 10.1186/1750-1172-3-8.