Disturbi dello spettro della neuromielite ottica (NMOSD)

Approccio Terapeutico

La NMOSD è una malattia rara autoimmune infiammatoria e demielinizzante del SNC caratterizzata da attacchi ricorrenti di neurite ottica e mielite trasversa longitudinalmente estesa, distinta dalla sclerosi multipla¹

A differenza della sclerosi multipla, il declino funzionale e la disabilità permanente nella NMOSD sono influenzati principalmente da recidive cliniche gravi, talora pericolose per la vita del paziente²

Pertanto, la strategia di trattamento per pazienti con diagnosi di NMOSD consiste nella gestione delle recidive acute, seguita da terapie preventive a lungo termine²

TRATTAMENTO DEGLI ATTACCHI ACUTI

Gli attacchi acuti includono il primo attacco e le successive recidive acute. La disabilità nella NMOSD è correlata agli esiti disabilitanti dell’attacco e raramente è progressiva. Pertanto, il recupero di un deficit neurologico da un attacco acuto è essenziale nella gestione della NMOSD³

Nel setting acuto di una presentazione iniziale o di un’esacerbazione della NMOSD, il trattamento si concentra sulla minimizzazione del danno irreversibile al SNC e sul ripristino della funzionalità neurologica⁴

Ogni attacco clinico diagnosticato giustifica un trattamento non appena si manifestano i sintomi clinici⁴

Gli obiettivi del trattamento acuto sono:²

ridurre l'infiammazione attiva
accelerare la fase di recupero
limitare il danno irreversibile

Attacco Grave

La disabilità può manifestarsi dopo un singolo attacco e può aggravarsi a ogni recidiva³
Una recidiva grave può essere associata a una prognosi peggiore³
In media, ogni tre attacchi al midollo spinale può verificarsi paraplegia³

Attualmente i trattamenti per l’attacco acuto comprendono i glucocorticoidi per via endovenosa, la plasmaferesi e l’immunoadsorbimento³

Diverse linee guida guida raccomandano un ciclo di glucocorticoidi a dosi elevate come regime di prima linea per il trattamento dell’attacco acuto della NMOSD³

Glucocorticoidi per via endovenosa

Ai pazienti generalmente viene somministrato 1g di glucocorticoidi per via endovenosa per 3-5 giorni, seguito o meno da una graduale riduzione a glucocorticoidi orali e da un mantenimento a lungo termine.

Si pensa che i glucocorticoidi per via endovenosa agiscano sopprimendo le reazioni infiammatorie e immunitarie, causando:³

riduzione dell’infiltrazione di linfociti e monociti
soppressione dell’espressione delle molecole di adesione cellulare e delle metalloproteinasi della matrice
inibizione della trascrizione di citochine pro-infiammatorie
diminuzione del titolo anticorpale
ripristino dell’integrità della BEE e recupero della stessa

Gli effetti collaterali più comuni dei glucocorticoidi per via endovenosa sono:³

psicosi da steroidi
aritmie gravi
disturbi elettrolitici
anomalie della pressione arteriosa, del glucosio e dei lipidi nel sangue
sanguinamenti del tratto gastrointestinale superiore
osteoporosi
necrosi della testa del femore

Plasmaferesi

La plasmaferesi è comunemente utilizzata in pazienti resistenti alla terapia con glucocorticoidi o con sintomi gravi³

Le linee guida guida raccomandano 5-7 sedute a giorni alterni, con il filtraggio ciascuna di 1-2 L di plasma^3,5

L’esatto meccanismo d’azione non è chiaro, si ipotizza che possa promuovere la rimozione degli anticorpi AQP4-IgG, delle citochine e del complemento dal sangue³

Il trattamento con plasmaferesi presenta alcune limitazioni, tra cui la necessità di strumentazione specifica e costi elevati³

Il principale svantaggio della plasmaferesi è la necessità di ricostituire il plasma con albumina umana o sostituti del plasma⁶

Questo trattamento porta a un possibile rischio di:⁶

reazioni allergiche
infezioni trasfusione-correlate

Immunoadsorbimento

L’immunoadsorbimento è una tecnica di purificazione del sangue che si è sviluppata rapidamente negli ultimi 15 anni, può rimuovere rapidamente ed efficacemente gli anticorpi auto-reattivi ed evitare i potenziali effetti collaterali allergici causati da una clearing non selettiva, come quella con plasmaferesi^3,7

Attualmente, i report sulla sicurezza e sull’efficacia dell’immunoadsorbimento per il trattamento degli attacchi della NMOSD sono per lo più studi retrospettivi, non sono presenti studi clinici prospettici, multicentrici e su larga scala che forniscano prove a sostegno della sicurezza e dell’efficacia dell’immunoadsorbimento³

TRATTAMENTO DI PREVENZIONE

SE NON TRATTATA LA NMOSD HA UN DECORSO RECIDIVANTE⁵

L'accumulo della disabilità generalmente dipende dalle recidive e la prevenzione degli attacchi con farmaci immunomodulatori è attualmente considerata la migliore strategia terapeutica disponibile per la NMOSD⁶

SE NON TRATTATA LA NMOSD HA UN DECORSO RECIDIVANTE⁸

L'accumulo della disabilità generalmente dipende dalle recidive e la prevenzione degli attacchi con farmaci immunomodulatori è attualmente considerata la migliore strategia terapeutica disponibile per la NMOSD⁹

Le terapie di mantenimento convenzionali più comunemente utilizzate sono anticorpi monoclonali anti-CD20 e immunosoppressori, che sono stati utilizzati off-label per decenni²

Diverse pubblicazioni riportano risultati che suggeriscono una scarsa efficacia o effetti dannosi dei farmaci immunomodulanti utilizzati specificatamente per la SM⁴

Le terapie per la SM sono inefficaci in pazienti con NMOSD e potrebbero aumentare il tasso annualizzato di recidive (ARR)⁵
Si raccomanda fortemente di evitare i farmaci immunomodulanti utilizzati per la SM in pazienti con NMOSD⁴

Le terapie immunosoppressive hanno dimostrato di essere utili nella NMOSD altamente attiva, ma sono poco utilizzate a causa dei loro profili rischio-beneficio meno favorevoli²

Le terapie di mantenimento convenzionali più comunemente utilizzate sono anticorpi monoclonali anti-CD20 e immunosoppressori, che sono stati utilizzati off-label per decenni²

Diverse pubblicazioni riportano risultati che suggeriscono una scarsa efficacia o effetti dannosi dei farmaci immunomodulanti utilizzati specificatamente per la SM⁴

Le terapie per la SM sono inefficaci in pazienti con NMOSD e potrebbero aumentare il tasso annualizzato di recidive (ARR)⁷
Si raccomanda fortemente di evitare i farmaci immunomodulanti utilizzati per la SM in pazienti con NMOSD⁴

Le terapie immunosoppressive hanno dimostrato di essere utili nella NMOSD altamente attiva, ma sono poco utilizzate a causa dei loro profili rischio-beneficio meno favorevoli²

Anticorpi monoclonali anti-CD20

La maggioranza dei pazienti con NMOSD, in particolare quelli sieropositivi all’AQP4, è altamente responsiva alla terapia a lungo termine con anticorpi monoclonali anti-CD20; tuttavia, il 15-45% dei pazienti continua ad avere recidive²

Il regime di induzione più comunemente utilizzato è di 1000 mg somministrati una o due volte a distanza di 2 settimane.
In alternativa, viene utilizzato un dosaggio di 375 mg/m²/settimana per 4 settimane. Un regime di mantenimento fisso di 1000 mg ogni 6 mesi è il più comunemente utilizzato per trattare i pazienti con NMOSD, anche se protocolli di re-infusione basati sul monitoraggio delle cellule B ematiche offrono dei vantaggi ²

L'uso prolungato di anticorpi monoclonali anti-CD20 predispone a ricorrenti infezioni polmonari e urinarie²

Immunosoppressori

ANTAGONISTI DELLA PURINA

Da decenni utilizzati per prevenire le recidive in pazienti con NMOSD, impiegano diversi mesi per esplicare il loro effetto, pertanto si raccomanda un trattamento concomitante con steroidi a dosi elevate per i primi 6 mesi, seguito da una lenta riduzione nell’arco di 3-6 mesi ^2,8

Gli immunosoppressori antagonisti della purina vengono somministrati a una dose target di 2,5-3,0 mg/kg/die²

La terapia a lungo termine con gli immunosoppressori antagonisti della purina potrebbe essere associata a un rischio aumentato di tumore⁸

INIBITORI DELL’INOSINA MONOFOSFATO DEIDROGENASI (IMPDH)

Gli inibitori di IMPDH rispetto a quelli della purina sono probabilmente più efficaci nella prevenzione delle recidive e presentano una migliore tollerabilità, ma sono probabilmente meno efficaci degli anticorpi monoclonali anti-CD20, soprattutto nella prevenzione delle recidive gravi della NMOSD⁸

Gli inibitori di IMPDH sono associati a teratogenicità e rischio aumentato di infezioni, e sono in osservazione per il rischio di tumori nel lungo termine⁸

NUOVE TERAPIE DI MANTENIMENTO

Negli ultimi due decenni la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della NMOSD è progredita significativamente; inoltre sono state descritte nuove caratteristiche diagnostiche, aprendo la porta a nuovi obiettivi terapeutici⁵

Una chiara dimostrazione di ciò è stato lo sviluppo di 3 nuovi anticorpi monoclonali diretti verso 3 differenti pathway patogenetici collegati alla NMOSD che hanno dimostrato efficacia in studi controllati di fase 3^5.

Anticorpo monoclonale anti-IL-6R

È un anticorpo monoclonale umanizzato che ha come bersaglio il recettore dell’IL-6, con somministrazione per via sottocutanea. Si lega ai recettori dell’IL-6 sia di membrana che solubili e impedisce il legame dell’IL-6, bloccando così le vie di segnalazione dell’IL-6 coinvolte nell’infiammazione⁸

Anticorpo monoclonale anti-C5

È un anticorpo monoclonale che inibisce il componente terminale del complemento C5 e ne impedisce la scissione in C5a e C5b. Il C5a è proinfiammatorio e media la chemiotassi dei leucociti verso i siti infiammatori, mentre C5b coordina la formazione del complesso di attacco della membrana, che nella NMOSD è citotossico per gli astrociti⁸

Anticorpo monoclonale anti-CD19

L’anticorpo monoclonale umanizzato ha come bersaglio CD19; elimina le cellule B CD19+, nonché i plasmablasti e le plasmacellule che esprimono CD19 e che producono e secernono AQP4-IgG. Ha effetti soppressivi sulle cellule B e antinfiammatori, nonché un effetto inibitorio sulla sintesi e sulla secrezione di AQP4-IgG da parte delle cellule che secernono anticorpi⁸

NUOVE TERAPIE DI MANTENIMENTO

Negli ultimi due decenni la comprensione dei meccanismi fisiopatologici della NMOSD è progredita significativamente; inoltre sono state descritte nuove caratteristiche diagnostiche, aprendo la porta a nuovi obiettivi terapeutici⁷

Una chiara dimostrazione di ciò è stato lo sviluppo di 3 nuovi anticorpi monoclonali diretti verso 3 differenti pathway patogenetici collegati alla NMOSD che hanno dimostrato efficacia in studi controllati di fase 3⁷

Il presente materiale viene destinato, a carattere meramente informativo e non promozionale, esclusivamente ai professionisti sanitari. Le informazioni riportate potrebbero riferirsi all’utilizzo di medicinali non ancora autorizzati e/o rimborsati dal SSN.

ARR: tasso annualizzato di recidive; NMOSD: disturbi dello spettro della neuromielite ottica; SM: sclerosi multipla; SNC: sistema nervoso centrale.

Il presente materiale viene destinato, a carattere meramente informativo e non promozionale, esclusivamente ai professionisti sanitari. Le informazioni riportate potrebbero riferirsi all’utilizzo di medicinali non ancora autorizzati e/o rimborsati dal SSN.

AQP4: acquaporina-4; AQP4-IgG: anticorpo anti acquaporina-4; ARR: tasso annualizzato di recidive; BEE: barriera ematoencefalica; IMPDH: inosina monofosfato deidrogenasi; NMOSD: disturbi dello spettro della neuromielite ottica; SM: sclerosi multipla; SNC: sistema nervoso centrale.

Cod.: M-IT-00001771

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