L’occlusione venosa retinica (RVO) rappresenta una delle cause più comuni di patologia vascolare della retina. Questa condizione può essere classificata in occlusione di branca (BRVO), centrale (CRVO) e emiretinica (HRVO), in base al punto di insorgenza dell’occlusione venosa^1-3.

L’RVO colpisce principalmente individui di età avanzata, ma può verificarsi anche in soggetti più giovani, con possibili ripercussioni nella vita lavorativa e sociale. Infatti, le principali complicanze della RVO, quali l’edema maculare (ME) e l’ischemia retinica, determinano una riduzione della funzione visiva nel paziente, con un impatto significativo sulla qualità di vita correlata alla vista^1-3.

L’impiego di farmaci che inibiscono il fattore di crescita vascolare endoteliale (VEGF) ha avuto un ruolo chiave nel miglioramento degli esiti visivi di questi pazienti. Tuttavia, il beneficio terapeutico non è sempre duraturo. Dopo ripetute iniezioni intravitreali di anti-VEGF, infatti, alcuni pazienti mostrano una parziale risoluzione dell’edema maculare, mentre altri, pur ottenendone una completa risoluzione, presentano comunque una prognosi visiva sfavorevole¹.

Per questo motivo, identificare fattori prognostici associati a esiti favorevoli di acuità visiva (VA) può essere utile per orientare sia le strategie di trattamento che le aspettative terapeutiche nei pazienti con RVO¹.

Biomarcatori legati all’imaging

I progressi nelle tecnologie di imaging, in particolare con l’introduzione della spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT), hanno profondamente trasformato la valutazione della RVO². Oltre ai parametri tradizionali, come lo spessore retinico centrale e la valutazione qualitativa della presenza di fluido intraretinico o sottoretinico, la SD-OCT ha reso possibile l’identificazione e la quantificazione di numerosi biomarcatori strutturali potenzialmente associati alla prognosi visiva^1-2: 

• Integrità della membrana limitante esterna (ELM): la ELM, o zonula, è uno strato costituito dalle giunzioni aderenti tra fotorecettori e cellule di Müller, e rappresenta un elemento chiave dell’architettura retinica esterna. La sua integrità è ritenuta un indicatore della funzionalità dei fotorecettori e può riflettere direttamente la capacità di mantenimento o di recupero della funzione visiva. Diversi studi hanno evidenziato che, nei pazienti con RVO, la presenza di una ELM integra prima del trattamento è associata a migliori risultati visivi dopo la terapia con anti-VEGF.
• Struttura della coroide: la coroide è un tessuto altamente vascolarizzato, fondamentale per l’apporto di ossigeno e nutrienti alla retina, inclusi i fotorecettori. Le moderne tecniche di imaging consentono una valutazione dettagliata della morfologia coroideale e una misurazione più accurata del suo spessore. Sebbene quest’ultimo sia stato proposto come possibile indicatore prognostico, il rapporto stroma/coroide (S/C) sembra rappresentare un predittore più accurato della risposta al trattamento.
• Foci retinici iperriflettenti (HF): si presentano come piccole lesioni puntiformi, ben circoscritte, con riflettività uguale o superiore a quella della banda dell’epitelio pigmentato retinico. Studi riportano che la presenza di più di 20 HF prima dell’inizio del trattamento con anti-VEGF è associata a una peggiore massima acuità visiva corretta (BCVA) durante il follow-up. Gli HF, infatti, sembrano riflettere fenomeni di extravasazione ematica secondari alla rottura della barriera emato-retinica nella RVO, processo che può evolvere verso la formazione di edema maculare.
• Integrità della zona ellissoide (EZ): corrisponde alla porzione del segmento interno dei fotorecettori adiacente alla giunzione tra segmento interno ed esterno. All’OCT si presenta come una banda iperriflettente continua. L’integrità è definita dalla continuità di tale banda, mentre la sua interruzione riflette una compromissione strutturale dei fotorecettori. Secondo i risultati di uno studio condotto su pazienti con ME secondario a CRVO, il ripristino della EZ nei primi 3 mesi di trattamento con anti-VEGF rappresenta un predittore affidabile dell’acuità visiva (VA) a un anno.
• Disorganizzazione degli strati retinici interni (DRIL): riflette un’alterazione dell’architettura degli strati retinici interni, indice di compromissione strutturale della retina neurosensoriale. A 6 e 12 mesi, un incremento dei punteggi di DRIL nei pazienti con CRVO e con HRVO è risultato associato a peggiori outcome visivi.

Biomarcatori non legati a metodiche di imaging¹

Oltre ai parametri di imaging, diversi fattori clinici e sistemici possono influenzare la prognosi nei pazienti con RVO¹. Il genere sembra avere un potenziale ruolo, poiché la capacità di trasporto dell’ossigeno - fisiologicamente più elevata negli uomini - potrebbe ridurre l’ischemia retinica e la conseguente iperproduzione di VEGF, contribuendo a spiegare i migliori esiti visivi osservati in alcuni studi. L’età rappresenta un ulteriore elemento rilevante; infatti, le modificazioni vitreali e vascolari associate all’invecchiamento possono alterare la diffusione dei farmaci anti-VEGF e ridurre il flusso ematico retinico. Questi eventi, a loro volta, favoriscono uno stato di ipossia e una maggiore espressione di VEGF, con un possibile impatto negativo sulla risposta terapeutica. Anche il fumo contribuisce al danno vascolare attraverso disfunzione endoteliale, infiammazione e alterazioni dell’equilibrio trombotico, oltre a ridurre il flusso sanguigno retinico e la capacità di autoregolazione vascolare, elementi che possono compromettere gli outcome visivi, in particolare nei pazienti con CRVO¹.

Tra i biomarcatori ematici, valori elevati di larghezza di distribuzione dei globuli rossi (RDW) sono stati associati a una peggiore VA iniziale e finale, suggerendo un possibile ruolo prognostico di questo parametro, facilmente accessibile e a basso costo. Lo stesso vale per il volume piastrinico medio (indice di attivazione piastrinica) che risulta aumentato nei pazienti con RVO, sebbene manchino evidenze conclusive sulla sua correlazione diretta con l’acuità visiva. Entrambi i parametri riflettono lo stato infiammatorio sistemico, che può influenzare la gravità della malattia. Inoltre, un ematocrito ridotto è stato associato a peggiori esiti visivi nei pazienti con BRVO, probabilmente per la minore capacità di trasporto dell’ossigeno e il conseguente incremento dell’ipossia retinica e dell’espressione di VEGF¹.

Dal punto di vista clinico, una buona BCVA basale rappresenta uno solido predittore di esito favorevole, poiché riflette uno stadio meno avanzato della malattia e un minore danno irreversibile a carico delle cellule retiniche. Infine, sia il numero di iniezioni sia la durata della malattia influenzano la risposta al trattamento. Un maggior numero di somministrazioni è stato associato a migliori guadagni visivi, mentre una durata di malattia inferiore a 3–6 mesi si correla a esiti significativamente migliori rispetto a forme trattate tardivamente, sottolineando l’importanza di un intervento precoce, in particolare nei pazienti con BRVO¹.

Le patologie retiniche possono compromettere in modo significativo la qualità di vita dei pazienti che ne sono affetti¹. 

L’identificazione di biomarcatori in grado di predire l’evoluzione dell’acuità visiva nei pazienti con RVO, insieme alla crescente integrazione dell’imaging multimodale nella valutazione prognostica, può contribuire a migliorare la stratificazione del rischio e a ottimizzare le strategie di gestione terapeutica di questi pazienti¹.